COMENZANDO A TRABAJAR CON UN HEMOFILTRO EN LA UCI: LAS BASES.

INTRODUCCIÓN

En esta publicación se pretende mostrar unos conocimientos básicos acerca de las llamadas Terapias Continuas de Reemplazo Renal ( TCRR ) Quizás el nombre no sea muy acertado, ya que no se reemplazan todas las funciones que lleva a cabo el riñón, pero si es el más ampliamente utilizado.

La enfermería juega un papel fundamental en la puesta en marcha, mantenimiento y finalización de la terapia, ya que nos encargamos del montaje del set,de la vigilancia de constantes vitales que se pueden ver alteradas, de finalizar la terapia cuando sea necesario, etc..No podría ser de otra manera ya que estamos 24 horas al día a pie de cama de los pacientes.

En nuestra unidad de cuidados intensivos trabajamos únicamente con la máquina PRISMAFLEX. Próximamente publicaremos videos con el montaje del set y su preparación para el inicio de la terapia, y también intentaremos profundizar más en aspectos concretos como las estrategias de anticoagulacion, los cateteres y su manejo, etc…, pero antes comenzaremos con unas nociones básicas que serán muy útiles para los principiantes en dicho campo.

¿ QUE ESTAMOS HACIENDO CON UNA TERAPIA CONTINUA DE REEMPLAZO RENAL?

Lo que hacemos cuando comenzamos la terapia es extraer la sangre del paciente, ayudándonos de un sistema de bombas, a través de un catéter e introducirla en un circuito extracorpóreo, en el que hay un hemofiltro por el cual pasa la sangre para eliminar componentes que sobran y que en ese momento no pueden ser excretados por el riñón. Todo esto supone tener una cantidad de sangre ( especificada por el fabricante en el set que estamos utilizando ) circulando fuera del cuerpo del paciente para poder llevar a cabo la terapia de depuración.

¿ QUE NOS HACE FALTA PARA COMENZAR ?

En primer lugar se debe de canalizar un catéter que nos permita extraer la sangre del paciente y volver a introducirla sin dificultad.

Necesitaremos un hemofiltro con sistemas y tubuladuras que nos permitan infundir y extraer líquidos adicionales además de la sangre. Todo esto viene conjuntamente en un set ya montado para ser acoplado a una máquina.

Esta máquina posee una serie de bombas peristálticas para mover sangre y líquidos ( sí, funcionan de forma similar a como se mueve nuestro tubo digestivo) programables a través de una interfaz, y de sensores de presión que nos dan información de seguimiento del correcto funcionamiento del circuito.

Utilizaremos también diferentes clases de liquidos para hacer diálisis, reponer pérdidas excesivas y evitar la coagulación de la sangre en el circuito.

¿ SE NECESITA UN CATÉTER ESPECIAL ?

La respuesta es: sí, se necesita un catéter especial con unas características determinadas.

La sangre, se debe desplazar con facilidad a través del catéter. La presión a ambos lados del catéter tiene que ser diferente para que haya movimiento, y es la bomba de sangre de la máquina la que genera una presión negativa para extraer la sangre, pasarla por el hemofiltro y luego devolverla depurada al paciente. Así la sangre se moverá de una zona de mayor presión a una zona de menor presión. 

Entonces, el flujo de sangre depende directamente de la diferencia de presión entre dos puntos e inversamente de la resistencia que ofrece el catéter.

Esta resistencia que ofrece el catéter, a su vez depende de las dimensiones del tubo( longitud y ,sobre todo, radio) y de la naturaleza del fluído ( viscosidad)

Habitualmente utilizamos catéteres de doble luz, con una luz arterial (por donde extraemos la sangre del paciente) y una luz venosa (por donde devolvemos la sangre al paciente), aunque también los hay de triple luz, con una adicional para, por ejemplo, reposición de calcio cuando anticoagulamos con citrato.

El rendimiento de los catéteres es diferente y depende fundamentalmente del diseño, de la longitud y del calibre. 

En un futuro post ahondaremos en los diferentes tipos de catéteres utilizados en las TCRR.

¿ QUE ES UN HEMOFILTRO ?

Es una parte del circuito extracorpóreo en donde se lleva a cabo el procesado de la sangre para eliminar determinados componentes ( diferentes solutos y/o líquido )

Está formado por multitud de fibras huecas en el interior de una carcasa que posee dos entradas y dos salidas: una entrada y salida para la sangre y las otras para que circule el líquido dialítico si es que se utiliza. Cada uno de estos componentes circula por un compartimento diferente: la sangre por el interior de las fibras y el líquido de diálisis por fuera de estas y en sentido contrario a como circula la sangre.

Estas fibras son semipermeables y condicionan el paso a su través de determinadas moléculas y electrolitos, y también de cierto flujo de líquido. Todo ello depende del espesor de la membrana y del tamaño de sus poros, de la diferencia de presión entre los dos compartimentos ( PTM o presión transmembrana ) y del peso molecular del componente sólido y su diferencia de concentración entre espacios.

¿ PARA QUE SE UTILIZA EL HEMOFILTRO DE MANERA CONTINUA ?

En los pacientes críticos con fracaso renal agudo, en los cuales el estado hemodinámico se ve alterado en un porcentaje muy elevado, las sesiones de diálisis convencional no son bien toleradas debido a que producen complicaciones y desequilibrios relacionados con la pérdida excesiva y rápida de electrolitos y líquido, lo que, a su vez, provocaba variaciones del pH, hipotensiones, alteraciones en la concentración de CO2 y O2, etc. Es aquí cuando se opta por utilizar una técnica que minimice los efectos adversos de limitar el tiempo de terapia a unas pocas horas.

¿ DE QUÉ FORMA SE ELIMINAN LOS COMPONENTES QUE SOBRAN ?

La depuración extracorpórea de determinadas partículas se lleva a cabo mediante tres procesos físicos que explicaremos brevemente a continuación

Difusion

Debido a la difusión las partículas se mueven desde zonas de mayor concentración a zonas de menor concentración. Al difundir del espacio contenedor de sangre( interior de las fibras del hemofiltro) al espacio contenedor de líquido dialítico( exterior de las fibras), atraviesan la membrana semipermeable que tiene un grosor determinado y cuyos poros que comunican ambos lados son de un diámetro concreto. 

La física nos dice que todas las partículas inmersas en un fluido poseen un movimiento aleatorio. Este movimiento  las hace chocar contra la membrana semipermeable. Cuanto menos tamaño tengan las partículas más se moverán y por lo tanto más veces colisionarán contra la membrana habiendo más posibilidades de que atraviese un poro, si su tamaño es mayor que el de la partícula en cuestión.

Con todo esto podemos deducir que el coeficiente de difusión dependerá del tamaño de las partículas, del gradiente de concentración entre sangre y líquido dialitico y de las características de la membrana.

Convección

La ultrafiltración es el movimiento de solvente a través de una membrana semipermeable en respuesta a un gradiente de presión aplicado a través de la membrana. El flujo de solvente tiene lugar desde el lado de mayor al de menor presión. 

Si los solutos disueltos en el solvente son lo suficientemente pequeños como para pasar por los poros de la membrana, éstos serán arrastrados por el solvente y pasarán al otro lado de la membrana con menor presión. Esta forma de transporte de solutos se llama transporte convectivo. A diferencia del transporte difusivo, el transporte convectivo de solutos no requiere un gradiente de concentración. 

La tasa de ultrafiltración es directamente proporcional a la diferencia de presión transmembrana

(calculada como la diferencia de presión entre el compartimento sanguíneo y el compartimento del dializado) y al área de membrana disponible para la ultrafiltración. La permeabilidad al agua de la membrana, aunque sea elevada, puede variar considerablemente en función del grosor de la membrana y del tamaño de los poros. La permeabilidad de una membrana al agua se indica mediante su coeficiente de ultrafiltración, Kuf. El Kuf se define como el número de mililitros de líquido por hora que serán transferidos a través de la membrana por cada milímetro de mercurio (mmHg) de gradiente de presión transmembrana.

Adsorción

El aclaramiento adsortivo consiste en la eliminación de toxinas o metabolitos de la sangre mediante un circuito de circulación extra corpóreo al que se añade un filtro con sustancias adsorbentes. Es un mecanismo saturable y deja de ser eficaz una vez que los puntos de unión están ocupados por las moléculas objetivo a eliminar.

TABLA DE TAMAÑOS DE DETERMINADOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

DESCRIBE BREVEMENTE LOS DIFERENTES LÍQUIDOS UTILIZADOS EN TCRR

Los líquidos utilizados en las TRRC son:

  • Líquido de diálisis: se infunden en el hemofiltro en el exterior de las fibras huecas, en sentido contrario al flujo de sangre. Estas soluciones favorecen la eliminación de productos de desecho metabólico no deseados y restauran el equilibrio acido-básico y electrolítico mediante el proceso de difusión. Estas soluciones se utilizan en HDVVC o HDFVVC.
  • Líquido de reemplazo/ sustitución: se infunden en el compartimiento de la sangre, pre y/o post hemofiltro, para reponer el líquido eliminado del paciente por ultrafiltración.

Los dos tendrán concentraciones de electrolitos similares ó aproximadas a las plasmáticas.

En general, ya que los electrolitos difunden a través de la membrana en ambas direcciones, hay poca diferencia en la composición de los líquidos de reemplazo y de diálisis, incluso se puede utilizar la misma solución para ambas cosas.

Además de estos dos, existen diferentes estrategias de anticoagulación que utilizaran liquidos especificos para ello:

  • Citrato
  • Solución de heparina

MODOS DE FUNCIONAMIENTO

Las terapias continuas de depuración extrarrenal más utilizadas son:

CVVHD (Hemodiálisis continua veno-venosa)

La hemodiálisis venovenosa continua utiliza como mecanismo depurativo la difusión.

Por gradiente de concentración las moléculas de pequeño tamaño atraviesan la membrana hasta que se equilibra la concentración a ambos lados al aplicar el líquido de diálisis con un flujo contracorriente al de la sangre. Las sustancias que difunden son de bajo peso molecular, glucosa, ácido úrico, urea, creatinina. La pérdida de agua es baja por lo que no se necesita reposición de líquidos.

CVVH (Hemofiltración continua veno-venosa)

La hemofiltración venovenosa continua aplica un gradiente de presión mediante la utilización de bombas generándose un importante volumen de ultrafiltrado por convección. Este volumen excede la necesidad de balance negativo del paciente por lo que se necesita reposición de líquido, habitualmente se hará en postfiltro pero puede realizarse en prefiltro si interesa prolongar la vida del circuito. Las moléculas que se depuran son, además de las de bajo peso molecular, las de peso molecular medio y dependiendo de las membranas puede llegar hasta 10000 Daltons. Citoquinas y mediadores inflamatorios son eliminados con esta técnica por lo que es de gran utilidad en la sepsis para modular la respuesta inflamatoria sistémica.

SCUF (Ultrafiltración lenta continua)

El SCUF es una variante de la hemofiltración cuya finalidad es eliminar la sobrecarga de líquidos. Utiliza el transporte convectivo para eliminar el exceso de agua y no se utiliza líquido de reposición para maximizar el balance negativo.

CVVHDF (Hemodiafiltración continua veno-venosa)

La Hemodiafiltración venovenosa continua utiliza la difusión y la convección para eliminar moléculas pequeñas, de menos de 1000 Daltons y también solutos de tamaño molecular mayor de 1000, estando el límite de tamaño determinado por las características intrínsecas de la membrana utilizada que debe ser de alta permeabilidad.

LA MÁQUINA 

Las máquinas para TCRR están compuestas por:

Bombas

Cinco o seis bombas dependiendo del modelo

  1. Bomba de sangre
  2. Bomba de efluente
  3. Líquido de reposición.
  4. Líquido de diálisis
  5. Anticoagulante
  6. Bomba previa de sangre o PBP disponible en PRISMAFLEX

Sensores de presión

Miden la presión en diferentes zonas del circuito para controlar su correcto funcionamiento, normalmente son cuatro:

  1. Arterial o de entrada
  2. Filtro o Prefiltro
  3. De retorno o Postfiltro
  4. Efluente

Básculas

Estan integradas en los soportes para los diferentes líquidos y ayudan a calcular el volumen de las bolsas.

Mecanismos de seguridad

Cámara atrapa-burbujas con detector de aire en la rama venosa.

En la cámara atrapa burbujas suelen confluir el flujo de sangre del circuito con el punto de entrada del líquido de reposición postfiltro. Lo que se consigue de esta forma es que sangre y aire en la parte superior, estén separadas por una fina capa de líquido (que corresponde a la reposición postfiltro), consiguiendo así disminuir en gran medida el potencial trombogénico del aire en contacto con la sangre. Por ello, es siempre recomendable, en caso de que sea posible, añadir al menos entre 200 y 500 ml/h de reposición postfiltro a nuestra terapia. Una coagulación en la cámara atrapaburbujas puede finalizar de forma prematura la vida de nuestro equipo.

Cámara atrapa burbujas

Detector de fugas hemáticas en la línea del efluente.

En caso de activarse,detecta la rotura de capilares del filtro y paso de hematíes al efluente. Funciona con un haz de luz infrarroja.

¿Qué información nos dan todos estos componentes?

Dada la información que la máquina obtiene tanto de las bombas, como de las balanzas de los líquidos y de los transductores depresión, esta es capaz de monitorizar multitud de parámetros:

  1. Flujo de sangre (ml/min)
  2. Flujo de anticoagulación (ml/h con posibilidad de bolos)
  3. Flujo de reposición (ml/h)
  4. Flujo de diálisis (ml/h)
  5. Flujo de PBP( ml/h ) ( en prismaflex )
  6. Balance horario (ml/h)
  7. Flujo de ultrafiltrado (ml/h, es la reposición y el balance horario)
  8. Flujo de efluente (ml/h, es resposición, balance y dializado)
  9. Registro de las cuatro presiones
  10. Registro y cálculo de la presión transmenbrana.
  11. Cálculo de la fracción de filtración
  12. Registro de la resistencia de sangre a su paso por el filtro.

ALARMAS MÁS COMUNES

ALARMACAUSAPOSIBLE SOLUCIÓN
ENTRADA/ACCESO EXTREMADAMENTE NEGATIVOLínea clampada/Tos paciente movimientos/Flujo de sangre excesivamente elevado/Catéter pequeño/Catéter acodado/Catéter coagulado/Fallo transductorDesclampar línea/
Esperar a que el paciente se asiente/Disminuir flujo de sangre/Cambiar catéter (inversión)
Recolocar transductor de presión/Llamar servicio técnico
ENTRADA/ACCESO EXTREMADAMENTE POSITIVOTos paciente, movimientos /Flujo de sangre excesivamente bajoDesconexión de la lineaFallo transductorEsperar a que el paciente se asienteAumentar flujo de sangreComprobar conexiónRecolocar transductor de presiónLlamar servicio técnico
RETORNO EXTREMADAMENTE POSITIVOLínea clampadaTos paciente, movimientosFlujo de sangre excesivamente elevadoCateter demasiado pequeñoCateterr acodadoCateter coaguladoFallo transductorDesclampar líneaEsperar a que el paciente se asienteDisminuir flujo de sangreCambiar catéterRecolocar transductor de presiónLlamar servicio técnico
RETORNO EXTREMADAMENTE NEGATIVOTos paciente, movimientosFlujo de sangre excesivamente bajoDesconexiónFallo transductorEsperar a que el paciente se asienteAumentar flujo de sangreComprobar conexiónRecolocar transductor de presiónLlamar servicio técnico
AIRE EN LA SANGREAire en la líneaAire/espuma en la lineaSuciedad en la lineBuscar aire en la línea de retornoBuscar bolsas de fluidos vacíasRevisar conexionesBuscar acodamientosExtracción manual de aire/espumaLimpiar linea
SANGRE DETECTADA EN EL SETSangre en la linea – hemolisisRotura del filtroEspuma en la línea de retornoTurbidez-lipidos, bilisMalposición líneaFallo sensorRevisar línea efluente en busca de sangreRevisar la lineaReajustar el nivel de detecciónCambiar el set
LINEAS CLAMPADASUna línea está clampadaSet defectuosoFallo sensor presiónDesclampar la líneaCambiar el setDesconectar y llamar al servicio técnico
BOLSA EFLUENTE LLENABolsa llenaBolsa de efluente no colgando librementeObjetos extraños en la balanzaCambiar la bolsaRetirar el obstáculoRetirar el objeto
FILTRO COAGULADOCóagulos en el filtroLineas clampadasLíquido de ultrafiltrado(Quf) muy elevadoFallo sensor presiónFallo de la anticoagulaciónCambiar setDesclampar líneasDisminuir QufRecolocar transductorReajustur anticoagulación
FALLO ALIMENTACIÓNPérdida de potencia de la red eléctrica mayor de 15 segundosFallo de alimentaciónDesconexión de la red eléctricaRestablecer conexión eléctrica
TIEMPO DE RECIRCULACIÓN EXCEDIDOTiempo de recirculación excede la recomendación del fabricanteDetener la recirculación y comenzar de nuevo el tratamientoCambiar set
SET INCORRECTOFallo en el reconocimiento del setComprobar que el set coincide con la terapiaDesenganchar set , cambiar set
PRESIÓN ACCESO/ENTRADA AUMENTANDOFuga/desconexión línea arterialMovimientos pacienteObstrucción en el flujo de sangre posterior al transductor de presiónBuscar fugasVerificar conexionesComprobar obstruccionesCambiar set
PTM EXCESIVATasa ultrafiltración elevadaFallo presiones filtro o efluenteAnticoagulación inefectivaDisminuir PBP, reposición, extracciónRealizar autotest (herramientas del sistema)Reevaluar anticoagulación
PESO DIALIZADOLinea clampada/acodadaLinea principal/fuga en la bolsaBolsa en movimientoBolsa mal pinchada/abiertaAire en la bolsaDesclampar/desacodarDetener al fugaAbrir bien la bolsaCambiar la bolsa
LIMITE DE GANANCIA ALCANZADOMultiples alarmas depeso incorrectasTratamiento debe de ser finalizadoCambiar el setComenzar nuevo tratamiento
BATERÍA BAJAFallo red eléctricaDesconexión aparatoBatería vacíaCorregir fallo de redFinalizar terapiaRetornar sangreLlamar servicio técnico
VOLUMEN BOLSA INCORRECTONo hay bolsa en la básculaObjeto extraño en la básculaBolsa no colgando librementeConectar un nueva bolsaRetirar objetos extrañosRetirar obstrucción
BOLSA/CONTENEDOR VACIÓBolsa vacíaBolsa no colgando librementeConectar una nueva bolsaRetirar obstrucción
FLUJO DE REPOSICIÓN INCORRECTOFuga en la línea de reposición/fugaBolsa no bien perforadaProcedimiento de cambio de bolsa incorrectaRevisar en busca de fugasRevisar perforación de la bolsaReponer la bolsa
BÁSCULA ABIERTABascula no bien cerradaInspeccionar la báscula y cerrar correctamente

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