ÍNDICE BIESPECTRAL

MONITORIZACIÓN DE LA SEDACIÓN

Uno de los principales objetivos de las Unidades de Cuidados intensivos debe ser la monitorización correcta de :

  • ANALGESIA
  • SEDACIÓN

Asegurada la analgesia, la dosificación correcta de sedantes depende de la correcta monitorización del nivel de sedación. 

  • Monitorización de la sedación superficial: Los instrumentos más útiles son las escalas de sedación (Escala RASS, RAMSAY…). 
  • Monitorización de la sedación profunda: El monitor más empleado en la actualidad y el recomendado en el Grupo de trabajo de Sedación y Analgesia de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) es el Monitor BIS®, mediante el análisis biespectral del electroencefalograma. 


FÁRMACOS SEDANTES

La administración de fármacos sedantes pretende conseguir al menos 3 objetivos: 

  1. Disminuir la respuesta al estrés y proporcionar comodidad al paciente.
  2. Conseguir que el enfermo tolere las técnicas requeridas para su cuidado y/o tratamiento
  3. Fines terapéuticos

Una mala decisión en la elección del fármaco o dosis empleada puede influir negativamente en la evolución del paciente. 

Tras estar seguros de estar utilizando el fármaco apropiado, debemos revisar periódicamente el grado de profundidad de sedación deseado e ir ajustando el fármaco sedante para asegurar que con una dosis mínima consigamos los objetivos individualizados del paciente. Así prevemos la infra y sobresedación, evitando morbilidad y mortalidad de pacientes críticos. 


MONITOR BIS® 

El electroencefalograma (EEG) registra fundamentalmente la actividad eléctrica de la corteza cerebral. Los potenciales postsinápticos generados a nivel de las células piramidales corticales constituyen la base de este registro. 

El monitor BIS® (introducido en el mercado en 1997), permitió el avance de la monitorización de la sedación.

Con este monitor conseguimos el parámetro “Indice biespectral (BIS)”, desarrollado a partir del análisis biespectral del electroencefalograma (EEG), que mide directamente el efecto que los fármacos hipnóticos y sedantes tienen sobre el órgano afectado ( el cerebro).  Se basa en el EEG del cerebro frontal, el cual refleja el nivel hipnótico. 

El BIS analiza el patrón de las ondas cerebrales y lo convierte en un número de “profundidad de sedación”, obteniéndose mediante la aplicación de un sensor específico que se conecta a la frente y al hueso parietal del paciente, adherido a la piel y conectado a un monitor que, a través de una escala traducida por un electroencefalograma, precisa exactamente el grado de hipnosis del paciente y cómo evoluciona su situación. 

¿ QUÉ PARÁMETROS SE REFLEJAN EN EL MONITOR ?

BIS ( Índice Biespectral )

 Nos da información del estado del EEG en los últimos segundos, reflejado como una cifra de 0 a 100, desde la ausencia total de actividad EEG hasta una actividad EEG normal (paciente despierto).

Está complementado por la visualización en el monitor de la onda del EEG de la zona frontal. 

  • 100: paciente despierto.
  • 100-70: despierto/sedación ligera moderada.
  • 70: estado hipnótico ligero 
  • 70-60: sedación profunda o anestesia ligera. 
  • 60: hipnosis moderada (por debajo, baja probabilidad de recuerdo explícito). 
  • 60-40: anestesia general. 
  • 40: hipnosis profunda. 
  • 40-0: anestesia profunda. 
  • 0: supresión de EEG. 

ICS (Índice de Calidad de la Señal)

Reflejado como tanto por cien, su valor óptimo es 100. Podemos verlo en el monitor como gráfico de barras, junto a la representación del EMG.  La barra gráfica desciende si aumenta el número de artefactos.

  • Si es > 50 el BIS se iluminará (normal)
  • Si el ICS está entre 15-50, el BIS se muestra hueco. Esto no significa que no sea válido aunque debe interpretarse con precaución y la señal puede perderse si la situación no se corrige
  • Si es <15 no se mostrará el valor de BIS. 

EMG (Electromiograma)

Representado en el monitor mediante un número de 0 a 100 y con un gráfico de barras, indica la actividad muscular y otros artefactos de alta frecuencia, como movimiento excesivo del paciente, que interfieren en la recepción de la señal del EEG y artefactan el valor del BIS dando valores falsamente elevados.  

A diferencia del ICS, el descenso o desaparición de la señal gráfica del EMG significa una mayor fiabilidad en los valores del BIS.
 Es importante conocer que el aumento de la actividad muscular a nivel frontal produce un artefacto electromiográfico que es detectado por el monitor y que podría reflejar el nivel de dolor del paciente.

TS (Tasa de Supresión)

Representa el porcentaje de tiempo de supresión del EEG en los últimos 63 segundos; es decir, el tiempo en que permanece el EEG en silencio eléctrico (Por ejemplo, si en los últimos 63 segundos el 25% del EEG ha estado en silencio eléctrico, la TS será de 25. ). Está representada como un tanto por cien, y su valor óptimo debe ser lo más próximo a cero. 

MANEJO DE LOS VALORES NUMÉRICOS

En aquellos pacientes críticos que precisan sedación profunda, se recomienda mantener un rango de valor BIS que asegure que el enfermo mantiene una sedación adecuada, logrando además inhibir el recuerdo. 

Se considera que este objetivo de sedación se logra manteniendo un BIS en un rango entre 40-60. 

Hay estudios que correlacionan valores <60 de BIS con ausencia de conciencia. 

Artefactos electromecánicos como marcapasos, electrocauterio, calentadores de aire sobre la cabeza, etc, pueden producir falsos incrementos del BIS y conducir a una sobredosificación. 


MATERIAL NECESARIO 

  • Monitor con módulo de medición BIS o Monitor BIS independiente
  • Cable BIS : Cable de fibra óptica que transmite la señal de los electrodos
  • Sensor BIS desechable (En España disponemos del sensor Quatro® para pacientes adultos), con 4 electrodos numerados que se adhieren a la frente del paciente.  Se recomienda su sustitución cada 24h. 

En la actualidad, Aspect Medical SystemsTM posee un nuevo sensor (Sensor Bilateral® ). Dicho sensor consta de 6 electrodos con los que se monitorizan ambos hemisferios cerebrales. 

  • Guantes
  • Gasas
  • Alcohol
  • Gel conductor (Opcional)

COLOCACIÓN

 Hay que tener en cuenta que la presencia de lesiones cerebrales pueden artefactar el valor del BIS. Por ello, en caso de lesión cerebral unilateral, el sensor debe colocarse siempre en el lado sano.

  1. Informar al paciente en caso de que esté despierto
  2. Preparación del material. Encender monitor independiente o preparar módulo BIS. 
  3. Lavado de manos y colocación de guantes
  4. Limpiar con una gasa seca la zona frontal del paciente, y posteriormente limpiar con una gasa impregnada en alcohol para facilitar la adherencia del sensor, y dejar secar. 
  5. Extraer el sensor BIS desechable de su envase. No se debe extraer hasta el momento de su colocación para evitar que se seque la gelatina de los electrodos. 
  6. Colocar el sensor en la  frente del paciente siguiendo las instrucciones del envase:
  • Electrodo 1: en línea media frontal, 5 cm por encima del puente de la nariz. 
  • Electrodo 2 (toma de tierra): correlativo al electrodo 1.
  • Electrodo 4: en la zona externa del arco superciliar, por encima/junto a la terminación de la ceja.
  • Electrodo 3: zona temporal derecha o izquierda, a la altura de la línea imaginaria que une ambos ojos y a media distancia entre el ángulo externo del ojo y la raíz del cabello. El sensor debe quedar oblícuo y no paralelo a las cejas. 

IMP❗   No situar el electrodo justo sobre la arteria temporal, pues se producirían artefactos, y la medición sería errónea. 

  1. Presionar la parte externa de cada electrodo y posteriormente la parte central unos 2-5 segundos
  2. Conectar sensor a cable BIS
  3. Comprobación de impedancia (resistencia que ofrece la piel a cada uno de los electrodos): si este proceso no se lleva a cabo de forma automática, debemos realizarlo manualmente accediendo a la pantalla del BIS en el monitor del paciente. La monitorización no aparecerá hasta que cada electrodo esté “aprobado” .

La captación de la señal será óptima si aparece el color verde en la representación gráfica de los electrodos en el monitor.

  1. Registrar en la gráfica los valores de BIS, EMG, TS, e ICS si procede. 

CONCLUSIONES

En la actualidad, el empleo del monitor BIS® para la monitorización de la sedación  está ampliamente validado por múltiples estudios tanto en el campo de la anestesia como en las UCI.

La enfermería participa de forma activa en la monitorización del BIS, por lo que requiere una interpretación correcta de los parámetros por nuestra parte, especialmente en aquellos casos en los que puede haber artefactos (EMG y/o ICS). 

Para terminar, consultando bibliografía vemos que el Monitor BIS® también tiene sus limitaciones, principalmente en el campo de la Anestesia (Ketamina, Halotano…). Además, como hemos comentado anteriormente, artefactos electromecánicos como un marcapasos pueden producir falsos incrementos del BIS, así como la administración de bloqueantes neuromusculares podrían reducir la actividad del EMG y provocar descenso del BIS. 

Por otro lado, ciertas situaciones clínicas que provoquen una reducción importante del metabolismo cerebral también inducirán una disminución del BIS (PCR, hipoglucemia, hipotermia o isquemia cerebral). Todo esto son situaciones que debemos tener en cuenta para la interpretación de los valores en nuestra práctica diaria.  

La correcta interpretación del índice biespectral proporciona una mayor seguridad a la hora de toma de decisiones. No se debe caer en el error de infra ni sobresedar a los pacientes, puesto que también tiene efectos adversos y puede aumentar la morbimortalidad. 


BIBLIOGRAFÍA

1- “Monitorización de la sedación profunda.Monitor BIS.” S.Saboya Sánchez, A.Martín Vivas, J.A. Silva Obregón, C. Chamorro Jambrina, I.La Torre Marco y E. Camarero Jorge.  Revista ELSEVIER. Enfermería Intensiva 

https://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-intensiva-142-pdf-S1130239909732249

2- Artículo de Cristina Narbona Toledo y Francisca Narbona Toledo “Enfermería en la Monitorización del índice Biespectral BIS”. Enfermeria docente 2010. 

http://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/huvvsites/default/files/revistas/ED-092-05.pdf

3- “¿Es recomendable el uso del índice biespectral en todo paciente bajo anestesia?” Dr. Luis Enrique Higuera-Medina.  Revista mexicana de anestesiología. Medigraphic. https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2010/cmas101o.pdf

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada.