LAS PERDIDAS INSENSIBLES Y EL BALANCE HÍDRICO

INTRODUCCIÓN

Cuando gozamos de una buena salud nuestro organismo es capaz de mantener un equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base gracias a mecanismos adaptativos del mismo. Una de las labores diarias de enfermería en las unidades de cuidados intensivos es el control del balance hídrico de nuestros pacientes cuyo organismo puede que haya perdido dicho equilibrio durante cualquier proceso o patología.

El balance hídrico no es más que la cuantificación de todos los ingresos y pérdidas de líquido del paciente en un tiempo determinado. 

Dependiendo de la estabilidad hemodinámica del paciente, de si ha perdido mucho volumen en un postoperatorio, por ejemplo, o de si se trata de un paciente con patología renal o coronaria, la cuantificación se debería de realizar en cada turno. Si no estuviera inestable, en un tiempo no superior a 24 horas. En la siguiente tabla podemos ver qué elementos debemos tener en cuenta a la hora de realizar el balance hídrico.

INGRESOSPÉRDIDAS
Líquidos ingeridos orales/Nutrición enteral/Líquidos intravasculares/Soluciones de medicación/Sangre y sus derivados/Nutrición parenteral/Líquidos utilizados para irrigación/Soluciones de diálisisDiuresis/Heces/Vómitos/SNG/SNYDrenajes/Ostomías/Hemorragias

Sin embargo, estos parámetros son entradas y pérdidas sensibles, es decir que podemos objetivar y que pueden medirse sin dificultad. Pero para realizar correctamente un balance hídrico hay que tener en cuenta también las pérdidas insensibles. Ante todo, en las unidades de cuidados intensivos es importante realizar el balance con la mayor precisión posible y obviar estas pérdidas sería un error. El resultado del balance repercute directamente en las decisiones tomadas sobre el tratamiento administrado al paciente, en la sueroterapia de reposición y el soporte nutricional y por lo tanto, también marcará su evolución. 

Así que en definitiva, podemos decir que la definición de balance hídrico es la cuantificación de todos los ingresos y pérdidas de líquido del paciente en un tiempo determinado teniendo en cuenta las pérdidas insensibles.

¿QUÉ SON LAS PÉRDIDAS INSENSIBLES?

Son las pérdidas de líquidos que no son objetivables o evidentes y que por lo tanto no se pueden medir con exactitud. Tienen su causa en los fenómenos de convección y evaporación: 

  1. Convección: es la transferencia de calor desde el cuerpo hasta las partículas de aire que entran en contacto con él. Estas partículas al entrar en contacto con la superficie corporal se calientan ganando humedad (agua), ascienden siendo reemplazadas por otras partículas de aire más frío y así sucesivamente. 
  2. Evaporación: el aire que entra en el sistema respiratorio se calienta y se satura con agua que es expulsada a través de la espiración. 

Es decir, tenemos dos tipos de pérdidas insensibles, las cutáneas (convección) y las pulmonares (evaporación), cada una de ellas puede llegar a representar 400 ml de líquidos en un día. 

Una cosa importante a tener en cuenta es que en las pérdidas cutáneas no se incluye el sudor como mucha gente cree. La sudoración está controlada por el sistema nervioso autónomo simpático que activa las glándulas sudoríparas como mecanismo natural para regular la temperatura corporal. Puede ser sensible o insensible porque puede ser perceptible o no, pero lo que está claro es que no se puede cuantificar de manera exacta así que más adelante mostraremos la estimación para su cálculo. 

CAUSAS DEL AUMENTO DE PÉRDIDAS INSENSIBLES 

Las pérdidas cutáneas y pulmonares son pérdidas basales que están ahí siempre. Suponen entre 700 y 1000 ml de agua al día (alrededor de un 35% de las pérdidas diarias) pero normalmente se ven aumentadas por múltiples factores, entre ellos algunos cuantificables que deben tenerse en cuenta a la hora de calcular las pérdidas insensibles: 

  1. Temperatura corporal (febrícula > 37.5ºC, fiebre >38ºC)
  2. Taquipnea (Frecuencia respiratoria > 20 rpm)
  3. Ventilación mecánica
  4. Traqueotomía
  5. Oxigenoterapia  en “T” para destete.

¿ CÓMO SE CALCULA ?

Antes de nada debemos tener en cuenta que el valor cuantificado de pérdidas insensibles no es absoluto, es un valor aproximado y no existe ningún consenso en su cálculo. De hecho, si alguna vez habéis buscado algo de bibliografía sobre este tema, habréis observado diferencias en la forma de calcularlo. Por ejemplo, hay casos en los que se asigna un valor constante que representa estas pérdidas insensibles, que es entre 1000-1200 ml, y que no tiene en cuenta ni el peso del paciente ni los factores anteriormente mencionados. 

A continuación os mostramos la manera más extendida de realizar el cálculo.

  • Pérdidas insensibles basales (cutáneas y pulmonares), sin presencia de ninguna patología: 
    • (0,5 ml x kg peso) x hora (ml/h)

A ese resultado habrá que añadir las situaciones especiales si se diera el caso. 

  • Fiebre/ febrícula. Dos opciones:  . 
    • (0.1ml x kg peso x décimas > 37,5ºC) x hora (ml/h)
    • (6ml x grado > 37ºC) x hora (ml/h)
  • Ventilación mecánica:
    • + 20 ml/h
  • Traqueotomía
    • + 12,5 ml/h
  • O2 en “T” 
    • + 40 ml/h
  • Taquipnea (FR > 20 rpm). Dos opciones: 
    • (1 ml x c/respiración extra) x hora (ml/h)
    • (4ml x c/5 respiraciones extra) x hora (ml/h)
  • Sudoración//Diaforesis:
    • Leve: +10 ml/h
    • Moderada: +20 ml/h
    • Severa: +40 ml/h

Os dejamos una imagen de cómo lo calculamos en la unidad de Reanimación del CHUF. 

EJEMPLO 

Veamos ahora un ejemplo de cómo haríamos el cálculo para un paciente con un peso de 80 kg. 

Empecemos por hacer los cálculos en condiciones basales. Para un peso de 80kg: 

0,5 x 80 kg x 7h = 280 cc

Ahora tengamos en cuenta la temperatura del paciente. Vemos que a las 8h tenía 37,7ºC, a las 9h, 38º y a las 10h está registrado 37,6 ºC. 

Si pasamos las décimas por encima de 37,5ºC a la ecuación: 

0.1x 80 kg x 2 décimas x 1h = 16cc 

0.1 x 80 kg x 5 décimas x 1h = 40cc

0.1 x 80 kg x 1 décimas x 1h = 8 cc

Un total de 64 cc que sumaremos al perspiratio basal. 

Tras administrar el antitérmico pautado a las 9h vemos que el paciente comienza a sudar hasta el punto de mojar la ropa de cama. Aquí sumaremos 40 ml por diaforesis severa durante +/- una hora. 

Respiratoriamente se ve en la gráfica que comienza a las 13h con una FR de 25, y llega a 30 a las 14h. Lo pasamos a la ecuación. 

4 cc x 1 h = 4 cc

8 cc x 1h= 8 cc

Un total de 12 cc que también sumaremos. 

Si sumamos todas las pérdidas insensibles nos da un total: 280+64+40+12= 396 cc

Para finalizar nuestro balance del turno de mañana, sólo nos quedaría sumar el resto de entradas y salidas, y hacer la diferencia.

Balance Hídrico + 838 cc

9 comentarios en “LAS PERDIDAS INSENSIBLES Y EL BALANCE HÍDRICO

  • Jonatan Daniel Esparza Garcia

    Mi pregunta o mi duda es de donde sale la constante o como sacan la constante .5 para las perdidas incensibles cual es la formula para llegar a ese .5 gracias saludos cordiales

      • Lara

        Hola! Después de mirar en mil sitios y no encontrar respuesta acudo ati! Me podrías decir que veremos hay para saber cuando un balance es neutro? Soy estudiante de tcae y estiy haciendo un ejercicio de balance hidrico y me sale un valor de 280ml/ dia. Esto es neutro o es positivo pq es superior a Cero? Y que significaría este resultado? Esta equilibrado o sobrehidratado??? Muchas gracias y espero tu respuesta 😊

        • Enfermería Intensiva Top

          El balance hídrico es la diferencia entre entradas ( sueroterapia, ingesta oral, etc) y las salidas ( diuresis, perspiratio, etc) Si un balance nos da positivo significa que hubo mas entradas que salidos, lo contrario que si da negativo. Un balance neutro queda equilibrado en cuanto a entradas y salidas.

  • Francisco José Cabello

    Cometéis un error en el calculo de las pérdidas insensibles relativas a la fiebre. La fórmula es (0.1mlxkgxdecimas>37´5)xhora. En el ejemplo, cuando hacéis el calculo cuando se superan 2 décimas los 37´5, hay que multiplicar por 2 y no por 0.2.
    Dos decimas son 2 y no 0,2.

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