CONTROL DE LA GLUCEMIA EN CUIDADOS INTENSIVOS: LA INSULINA

EL PÁNCREAS Y LA INSULINA

El páncreas es un órgano con dos funciones principales: 

  • Secreción exocrina: Enzimas como Amilasa y Lipasa (fundamentales en la digestión)
  • Secreción endocrina: Hormonas o sustancias a través de unas agrupaciones celulares llamadas Islotes de Langerhans. Estos Islotes se componen de 4 tipos fundamentales de células: 
  • Células beta: Productoras de Insulina
  • Células alfa: Productoras de Glucagón
  • Células sigma: Productoras de Somatostatina
  • Células PP: productoras de Polipéptido pancreático. 

En el ser humano estas células se encuentran entremezcladas, por lo que existen interacciones pancreáticas: la insulina inhibe la secreción de glucagón, el glucagón estimula la secreción de insulina y la somatostatina inhibe la secreción de ambas hormonas. 

INSULINA: Hormona polipeptídica cuya principal función es glucorreguladora (las células beta pancreáticas liberan insulina para ayudar al cuerpo a utilizar o almacenar la glucosa que obtienen de los alimentos).

La insulina actúa como una especie de “llave” que se une a receptores específicos abriendo la puerta de nuestras células para que los hidratos de carbono puedan ser utilizados por estas y conseguir su aporte de energía para seguir viviendo. 

  • Aumenta la captación de glucosa de tejidos, sobretodo músculo-esqueléticos
  • Inhibe la gluconeogénesis hepática 
  • Inhibe la glucogenólisis hepática 
  • Es antilipolítica
  • Inhibe la secreción de glucagón por las células alfa pancreáticas

HIPERGLUCEMIA Y DIABETES

La diabetes es una enfermedad crónica metabólica caracterizada por  niveles altos de glucosa en sangre. 

  • Diabetes tipo 1: el páncreas deja de producir insulina por destrucción de células beta. Las personas necesitan insulina para usar la glucosa de los alimentos. 
  • Diabetes tipo 2: Producen insulina, pero el cuerpo no responde bien a ella. 

Debemos diferenciar entre la diabetes previa al ingreso del paciente, la diabetes no diagnosticada y las hiperglucemias “hospitalarias” (secundarias a situaciones de estrés/enfermedad, administración de fármacos como corticoides, vasopresores…etc).

La hiperglucemia se define en varios estudios como un factor de mal pronóstico relacionado con un mayor riesgo de infecciones postoperatorias, complicaciones neurológicas, aumento de la estancia en el hospital e ingreso en unidades de cuidados intensivos. Es por eso que el uso adecuado de la terapia insulínica es clave para asegurar un tratamiento óptimo del paciente. 


TIPOS DE INSULINAS

Hasta hace unos años solo se empleaba insulina humana, con estructura química idéntica a la producida en el páncreas, pero actualmente se dispone de una amplia gama de insulinas con distintos perfiles de acción, conseguidos mediante aditivos retardantes o pequeñas modificaciones moleculares.

En condiciones fisiológicas la insulina se segrega siguiendo dos patrones diferentes:

  • Una secreción continuada, “patrón basal”, que proporciona niveles constantes con el objetivo de mantener la homeostasis de la glucosa en ayunas. 
  • Una secreción en respuesta a la ingesta, “patrón prandrial”, secundaria a la presencia de un estímulo secretor, que produce un pico en los niveles de insulina para estimular el consumo periférico de glucosa. 

Así, las insulinas podemos clasificarlas: 

  • Según su orígen: Insulinas humanas y Análogos de insulina humana. 
  • Según su farmacocinética: Insulinas rápidas (prandiales), intermedias y prolongadas (basales). También existen insulinas premezcladas que contienen insulina de acción rápida con insulina de acción intermedia en diferentes proporciones. 

Los análogos de insulina se desarrollaron porque las insulinas humanas tienen limitaciones cuando se las inyecta debajo de la piel; en altas concentraciones la insulina humana se aglutina, lo que provoca absorción lenta e impredecible, y una duración de la acción dependiente de la dosis. Los análogos tienen una duración de acción más predecible. 

Todas las insulinas tienen 4 características: 

  • Tiempo de inicio: Tiempo que transcurre antes de que la insulina llegue a la sangre y comience a bajar el nivel de glucosa.
  • El punto pico o de acción máxima: Cuando la insulina tiene su máxima potencia con respecto a la reducción de glucosa en la sangre.
  • Duración: Tiempo que la insulina continúa reduciendo el nivel de glucosa.
  • Ruta de entrega: Si se inyecta debajo de la piel o intravenosa. 

⇒¿Por qué no se puede tomar la insulina en pastilla? Porque durante la digestión se descompone, al igual que la proteína en los alimentos. Es por eso que debe inyectarse en la grasa debajo de la piel para que pueda incorporarse a la sangre.


INSULINAS DE ACCIÓN RÁPIDA

Son transparentes, y se absorben rápidamente al flujo sanguíneo.

Se usan para controlar el azúcar en sangre durante las comidas y corregir los niveles altos de azúcar en sangre. 

Se usan también en bombas de insulina (dispositivos de infusión subcutánea continua de insulina – CSII). Cuando se administran de esta forma, proporcionan el reemplazo de insulina basal, así como también la hora de las comidas y el reemplazo de insulina con corrección de azúcar en sangre alta. 


INICIOPICODURACIÓN

HUMANAS (Regular)Actrapid, Humulina


30min – 1h(Inyectar 30 min antes de las comidas)


2 – 4 h


6 – 8 h

A mayor dosis, más rápido inicio de acción, pero mayor tiempo hasta efecto pico y mayor duración

ANÁLOGOSHumalog, Novorapid, Apidra

5 – 15 min(inyectar 10 min antes de las comidas)


1-  2 h


4 – 6 h


Funcionan más rápidamente que las humanas

INSULINAS DE ACCIÓN INTERMEDIA

Absorción más lenta y mayor duración. 

Son opacas, por lo que hay que invertirlas o rodarlas entre las manos antes de inyectarlas. 

Se usan para controlar el azúcar en sangre durante la noche, en ayunas y entre comidas.

El uso de NPH  ha disminuído por el uso de insulina glargina y otros análogos, pero sigue siendo segura en pacientes con bajo riesgo de hipoglucemias nocturnas, y a un menor coste.  


INICIOPICODURACIÓN

HUMANAS NPH


1 – 2 h


4 – 6 h


10 – 12h

Se utiliza como insulina basal cuando se inyecta 2 veces/día o en una sola dosis antes de acostarse en un régimen de múltiples dosis
PREMEZCLADAS
NPH + análogos de insulina de acción rápida
NPH + insulina humana regular

INSULINAS DE ACCIÓN LENTA

Absorción lenta, efecto pico mínimo, y efecto de meseta estable que dura la mayor parte del día. 

Se usa para controlar el azúcar en sangre durante la noche, mientras se está en ayunas y entre comidas. 

Se debe inyectar a una hora fija todos los días para mantener los niveles más predecibles de insulina basal (se puede administrar sin relación al horario de las comidas).

No se deben mezclar con otras insulinas en la misma jeringa. 


INICIOPICODURACIÓN

ANÁLOGOS Detemir (Levemir), Glargina (Lantus, Abasaglar)Degludec


1 – 3 h





17-24h

Determir generalmente se inyecta 2 veces/día
Glargina generalmente se inyecta 1 vez/día, aunque puede inyectarse 2 veces/día Preferible por la mañana si hay hipoglucemias nocturnas.

Insulina Glargina: su eficacia en la reducción de la HbA1c, administrada una vez al día, es similar a la de la insulina NPH administrada 1-2 veces/días, aunque se ha observado una menor incidencia de hipoglucemias nocturnas que con insulina NPH, por lo que es de utilidad para pacientes con antecedentes de hipoglucemias nocturnas o en los que la pauta terapéutica cada 24 horas aporte beneficios en el cumplimiento. 

Determir: su duración de acción es menor a 24h, por lo que la mayoría de pacientes precisan dos dosis a lo largo del día para alcanzar una cobertura basal aceptable y un buen control glucémico. 

Degludec: Las modificaciones realizadas en su molécula le confieren una duración de acción superior a 40 horas y reduce la variabilidad plasmática intraindividual con una única dosis diaria, por lo que es la insulina basal de acción más prolongada. Se aconseja su administración diaria y a la misma hora, pero permite una alta flexibilidad en su administración, con períodos de tiempo entre dos dosis que van desde un mínimo de 8 horas hasta un máximo de 42 horas, flexibilidad que es importante para algunos pacientes especialmente cuando dependen de cuidadores para su administación.


FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE INSULINA

  1. INYECCIÓN
  1. Jeringa de insulina: se extrae la insulina del vial mediante jeringa desechable de plástico.
  2. Pluma de insulina: La insulina va cargada en un cartucho. Tiene una aguja reemplazable para perforar la piel (permiten realizar varias aplicaciones cambiando de aguja) y un sistema de graduación sencillo para medir la dosis, además de la facilidad y comodidad de su transporte. Su precio es más elevado. 
  3. Jet: Pequeño dispositivo similar a un bolígrafo que mediante un sistema de alta presión introduce la insulina subcutáneamente sin que sea necesario utilizar una aguja.
  4. Puerto de inyección: Es un dispositivo insertado por el paciente a través de una aguja en el tejido subcutáneo. y sobre la superficie de la piel un parche adhesivo o vendaje mantiene el puerto en su lugar. La insulina se inyecta a través del puerto con aguja y jeringa o pluma. El puerto permanece en su lugar algunos días y luego se reemplaza. Con este sistema se evita pinchar la piel para cada inyección, solo cuando se aplica el nuevo puerto. 

Imágen: https://mmc.medtronic-diabetes.com/iport/es/

  1. Dispositivo de infusión de insulina subcutánea contínua (CSII. Bombas de insulina): Pequeños dispositivos computarizados, que permiten programar cantidades basales de insulina y también añadir bolus o aumentos puntuales de dosis mediante pulsos que pueden ser regulados por el propio paciente, con el objetivo de conseguir un mejor control metabólico, minimizar el riesgo de hipoglucemias y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Normalmente se administra en glúteos o abdomen. 

Imágen: https://mmc.medtronic-diabetes.com

  1. INFUSIÓN INTRAVENOSA

Unicamente la insulina humana regular puede inyectarse directamente en la vena en un hospital bajo estricta supervisión médica. La insulina se agrega a los líquidos intravenosos, y la dosis de insulina y el azúcar en la sangre se controlan estrictamente.

Es una infusión contínua, por lo que se administrará por bomba. Es necesario el control estricto de la glucemia cada hora, o según el protocolo de cada unidad. 


ADMINISTRACIÓN Y ALMACENAMIENTO 

Todas las insulinas mantienen su potencia durante más tiempo si permanecen en la nevera antes de ser usadas por primera vez. Una vez empezadas, pueden mantenerse a temperatura ambiente, pero no más de 1 mes.  Anotar siempre la fecha de apertura en el frasco!

Las insulinas de acción intermedia y prolongada son de aspecto lechoso y deben ser agitadas suavemente antes de extraerlas, a excepción de la insulina Glargina, la cual es una solución transparente que no necesita ser agitada

La insulina no debe mezclarse con otros fármacos!

  1. Verificar la órden de tratamiento para seleccionar insulina correcta, dosis y vía, y verificar paciente.
  2. Verificar la fecha de apertura del vial o dispositivo de inyección
  3. Administrar a temperatura ambiente, ya que la insulina fría puede resultar más dolorosa. 
  4. Seleccionar sitio de inyección, sabiendo que la absorción es más rápida en el abdomen, seguido por los brazos, los glúteos y el muslo. Conviene rotar los sitios de inyección (En caso de inyectar insulina reiteradamente en el mismo lugar puede producirse una lipodistrofia, lo que redundará en una peor absorción del fármaco.)
  5. Limpiar zona seleccionada con alcohol o agua y jabón, con movimiento circular del centro a la periferia. 
  6. Introducir la aguja en el tejido graso subcutáneo; si el tejido subcutáneo es escaso «pellizcar» la piel e introducir la aguja con un ángulo de 45 grados; cuando el tejido graso sea abundante se introduce la aguja con un ángulo de 90 grados. No aspirar!
  7. Extraer la aguja y colocar gasa o torunda de algodón sin masajear la zona, ya que puede provocar una absorción más rápida. 
  8. Desechar la aguja y/o jeringa 
  9. Registrar en la gráfica de enfermería
  10. Tras la inyección, valorar posibles signos de hipoglucemia y de reacciones adversas a la inyección. 

Es importante saber que la insulina está considerada como medicamento de riesgo por el Institute of Safe Medication Practice (ISMP) y está incluida en la lista de medicamentos de alto riesgo para los pacientes crónicos (lista MARC).


BIBLIOGRAFIA

1- Actualización en insulinoterapia para sanitarios. 

https://www.chospab.es/cursos_on_line/insulino/pagina_06.htm

2- Cuidados de enfermería en la administración de insulinas

https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/enfermeria/ve-62/enfermeria6203-administracion1/

3- Insulinoterapia en el medio hospitalario

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112008000200009

4- Actualización de insulinas. 2017. INFAC (información farmacoterapéutica). 

https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2017/es_def/adjuntos/INFAC-Vol-25-n%205_actualizacion_de-insulinas.pdf

5- Tipos de insulina (Consenso para la insulinización en diabetes mellitus tipo 2). Fundación redGDPS. 

http://www.redgdps.org/tipos-de-insulina

6-  Educación sobre diabetes en línea (Centro de enseñanza de diabetes de la Universidad de California, San Francisco). 

Un pensamiento en “CONTROL DE LA GLUCEMIA EN CUIDADOS INTENSIVOS: LA INSULINA

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada.