¿ POR QUÉ VENTILAR EN DECÚBITO PRONO ?

Metidos de pleno en una pandemia originada por un virus que provoca el temido Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo ( SDRA ), nos encontramos ante situaciones donde debemos de sacar todo nuestro arsenal terapéutico: farmacológico y no farmacológico. Se incide aquí en una de las estrategias no farmacológicas.

LA PAFI

La relación entre la pO2 que nos muestra la gasometría arterial y el suplemento de oxigeno utilizado( FiO2 ), nos indica de manera cuantitativa el daño pulmonar. Cuanto menor es esta relación ( PAFI ), quiere decir que hay un peor intercambio gaseoso. En general, se considera que por debajo de 300 puede haber una lesión pulmonar aguda y por debajo de 200 un síndrome de distrés respiratorio agudo. 

LA RELACIÓN V/Q

Para comprender los efectos del decúbito prono debemos hacer referencia al concepto de ventilacion/perfusión ( V/Q ) La eficacia del intercambio de gases es máxima cuando dicha relación equivale a la unidad, es decir, cuando la cantidad de ventilación que recibe cada unidad alveolar es similar a la cantidad de flujo capilar que la perfunde, teniendo en cuenta que no todas las zonas del pulmón son homogéneas estando algunas mejor ventiladas que otras, lo mismo ocurre con la perfusión.. Si un alveolo presenta un cociente V/Q bajo, quiere decir que su ventilación está disminuida en relación con la perfusión que recibe y no realiza un adecuado intercambio de gases. El caso extremo es el shunt, que hace referencia a las unidades pulmonares perfundidas pero no ventiladas, como ocurre en el SRIS ( Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica ) donde los alveolos son ocupados por mediadores ( entre ellos las citoquinas ) del proceso inflamatorio. Por el contrario, cuando el cociente V/Q es alto, indica que la perfusión es baja en relación con la ventilación lo que conlleva un aumento del espacio muerto donde no se intercambian gases.

La posición en decúbito prono es una maniobra que mejora notablemente la relación V/Q y debe de utilizarse precozmente y la mayor cantidad de horas posible para obtener su mayor efectividad. En ocasiones solo se devuelve a posición supina para llevar a cabo los cuidados de enfermeria y revisar posibles iatrogenias.  La PAFI mejora en la gran mayoría de pacientes tras una hora en posición de prono.

DISTINTAS CONSIDERACIONES QUE EXPLICAN LOS BENEFICIOS DEL DECUBITO PRONO

  1. En prono, el corazón se apoya mayoritariamente sobre el esternón, mientras que en supino parte del peso cardíaco se apoya sobre la porción de pulmón que queda debajo. En personas sanas, el porcentaje de volumen pulmonar situado bajo el corazón en supino es aproximadamente el 40% del hemitórax izquierdo, mientras que en prono no llega al 4%. Los pacientes con SDRA presentan un peso y un tamaño cardíaco superior debido al aumento del edema de las paredes cardíacas, a una dilatación del ventrículo derecho por la hipertensión pulmonar y/o al estado hiperdinámico. En estas circunstancias, la presión ejercida por el corazón sobre el lóbulo inferior izquierdo en supino comporta una pérdida de la aireación de esta zona.
  2. En supino, las zonas dorsales del pulmón se encuentran escasamente ventiladas debido a una cuestión gravitacional y teniendo en cuenta que un pulmón en distrés aumenta su peso. Cuando se pone a un paciente en prono, en estas zonas pulmonares dorsales se evidencia la mejoría en cuanto a la ventilación; se sabe que la perfusión casi no varía de una posición a otra distribuyéndose preferentemente en las zonas dorsales, lo cual explica el aumento de PAFI en posición prono.
  3. Se mejora el drenaje postural de secreciones.
  4. El aire se distribuye de manera mas homogénea al disminuir la movilidad de la parte esternal de la pared torácica y mejorar la movilidad de la parte posterior.
  5. Se disminuye la cantidad de PEEP necesaria para mantener el reclutamiento alveolar

RECOMENDACIONES PARA LA REALIZACIÓN DE LA MANIOBRA

  • Ten en cuenta que hay que utilizar el tiempo necesario para programar y preparar la maniobra.
  • No darse prisa, esto puede llevar a errores.
  • Desconectar todo lo prescindible
  • Tomarse el tiempo necesario en cada secuencia de la maniobra.
  • No perder de vista el estado del paciente.
  • Estar atentos a la colocación de los brazos y la cabeza.
  • Proteger las vías para evitar enganchones que puedan provocar arrancamientos(puedes tapar las llaves y conexiones con un esparadrapo o apósito)
  • Revisar la colocación de las almohadas.
  • Acordarse de cambiar la posición de la cabeza cada tres horas, como mucho.

LA MANIOBRA

Aquí os dejamos un enlace que muestra la maniobra de la manera más parecida a como lo hacemos en nuestra unidad.

8 comentarios en “¿ POR QUÉ VENTILAR EN DECÚBITO PRONO ?

  • Elías García Díaz

    exelente artículo, muy explícito metodología muy utilizada en mi centro laboral y que reviste una gran importancia en la recuperación del paciente se dice que se debe de pronar al pcte de 14 a 16 horas para obtener un mejor beneficio.

    • Enfermería Intensiva Top

      Gracias por compartir el enlace.
      Creo entender que en dicho enlace se concluye con que no se ha demostrado que en pacientes infectados por covid 19 se evite la intubacion endotraqueal al forzar la posición en prono con OAF.
      En nuestro post no hacemos referencia al Covid 19( no está muy ampliamente estudiado estadisticamente debido al poco tiempo que llevamos sufriéndolo) sino al SDRA, el cual puede darse tambien en politraumatizados, pancreatitis, quemados,etc…no solo en septicemias, más habitualmente de origen bacteriano . Lo que si está demostrado es que en pacientes sometidos a ventilación mecánica, dicha maniobra mejora sustancialmente el nivel de oxigenación, que es en lo que queremos hacer hincapié explicando los fundamentos fisiopatológicos.
      Una vez más, gracias por tu comentario.

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