PREVENCIÓN Y MANEJO ENFERMERO DEL DELIRIUM INTRA UCI

INTRODUCCIÓN 

El Delirio o Síndrome Confusional Agudo (SCA) es un diagnóstico frecuente en los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos que acarrea una larga lista de complicaciones a corto, medio y largo plazo. La Enfermería, desde nuestras filas a pie de cama tenemos la oportunidad y el deber de vigilar los signos que nos indican la aparición de este síndrome y prevenirlo o bien evitar las complicaciones y si es posible hacerlo desde la aplicación de medidas no farmacológicas. 

Internacionalmente, destaca la definición de Delirium establecida por el DSM-IV-TR: es un grave trastorno neuropsiquiátrico de origen orgánico que se caracteriza por la aparición de alteraciones de conciencia y de las funciones cognitivas y suele tener un curso fluctuante. Es de carácter agudo, se manifiesta habitualmente en horas o días. Se produce en el contexto de una enfermedad médica general o a consecuencia del uso o la abstinencia de determinadas sustancias. 

Existen tres tipos o formas de manifestación del Delirio: 

  • Delirio hiperactivo: es quizás el tipo que se reconoce con más facilidad, el paciente está agitado, combativo, agresivo, con cambios de humor rápidos e incluso alucinaciones. El paciente no colabora en este estado. 
  • Delirio hipoactivo: puede incluir inactividad o actividad motora reducida, pereza, somnolencia anormal o sensación de aturdimiento. El paciente está aletargado y apático. 
  • Delirio mixto: el paciente pasa rápidamente del estado hipoactivo al hiperactivo. 

Diferente bibliografía sitúa la incidencia del SCA en las unidades de cuidados intensivos entre un 20-80% en términos generales , o un 50-80% en los pacientes sometidos a ventilación mecánica. Os preguntaréis el por qué de este amplio margen en los datos. El motivo se atribuye en gran medida a la falta de uso de herramientas validadas para su detección. Al no utilizar todos/as el mismo instrumento para detectar este síndrome la precisión no siempre es la misma y existe mucha variabilidad. Aunque se han desarrollado en los últimos años herramientas diagnósticas útiles, su uso aún no se ha generalizado. 

Por otro lado, existen estudios que determinan que la manifestación más común del delirio es la forma hipoactiva, por lo que se deduce que esta incidencia está subestimada debido a que es más complicado apreciar esta forma de manifestación. 

En cuanto a las complicaciones intrauci del SCA cabe destacar:

  • A corto plazo: atutoextubación, retirada accidental de catéteres, autolesión. 
  • A medio plazo: aumento del tiempo de hospitalización, destetes costosos y por lo tanto prolongación del tiempo con ventilación mecánica. 
  • A largo plazo: alteraciones cognitivas a largo plazo y aumento de la mortalidad. 

MÉTODOS PARA LA VALORACIÓN DEL ESTADO CONFUSIONAL  

En la actualidad la principal herramienta validada para la evaluación del SCA es el Confusion Assessment Method (CAM). Esta versión fue adaptada posteriormente para el enfermo crítico sometido a ventilación mecánica. Se denomina CAM-UCI (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit)(imagen 1), y también está validada. Se logró utilizar tanto en pacientes que se pueden comunicar como en pacientes con ventilación mecánica. Han de cumplirse obligatoriamente los criterios 1 y 2  y cualquiera de los criterios 3 o 4 para poder considerar como positivo la presencia de delirium.  El CAM-UCI emplea también la escala de Richmond de sedación y agitación (RASS)(imagen 2) para valorar los cambios en el nivel de conciencia. 

Imagen 1: CAM – UCI (3) Palencia – Herrejón E, Romera MA, Silva JA, Grupo de Trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC. Delirio en el paciente crítico. Med. Intensiva. 2008; 32:77- 91

Imagen 2. Escala RASS.

FACTORES DE RIESGO

Factores predisponentes: 

  • Edad avanzada
  • Alteraciones cognitivas previas como demencia
  • Antecedentes de depresión
  • Discapacidades sensoriales como hipoacusia y disminución de la agudeza visual
  • Consumo de sustancias adictivas
  • Accidente cerebro vascular
  • Enfermedad neurológica 
  • Presencia de enfermedad crónica 
  • Gravedad de la enfermedad

Factores precipitantes/modificables: son en estos factores en los que la enfermería debería de hacer más hincapié a la hora de intervenir.

  • Factores ambientales: inmovilidad prolongada, práctica de intervenciones y procedimientos sobre el enfermo, sujeciones físicas,  privación o sobreestimulación sensorial, privación del sueño, ventilación mecánica, abstinencia de sustancias. Cabe destacar aquí el estudio realizado por Ayllón el al(1). En él analizaron los factores desesencadenandtes de estrés en una UCI obteniendo interesantes e importantes  resultados que no podemos perder de vista a la hora de realizar nuestro trabajo:
    • El grupo de pacientes que no padecieron delirio destacaron como factores estresantes:
      • ruido
      • sueño
      • sed
      • pruebas
      • presencia de tubos
      • no tener cerca un familiar 
    • El grupo de pacientes que padeció delirio destacó: 
      • estar atados
      • sentirse como en una zona de guerra
      • desorientación temporoespacial
      • situaciones amenazantes no reales, alucinaciones
      • pesadillas
    • Factores más estresantes sin hacer distinciones entre los grupos: 
      • sed (62.6%)
      • dificultad para dormir (42.9%)
      • presencia de tubos en la nariz o la boca (35.2%)
      • no saber qué hora es
      • tener pesadillas
      • no poder hablar
      • tener limitada la movilidad por presencia de tubos
      • mascarilla de oxígeno
      • ausencia de familiar cerca, horario de visitas limitado
  • Alteraciones fisiológicas causadas por la enfermedad: Sepsis, anemia, hipoxia, hipotensión, alteraciones hidroelectrolíticas, dolor
  • Agentes farmacológicos: se destaca como el factor predominante el tratamiento con sedantes. El estudio de Seymour el al(2), nos demuestra que cuando las dosis de benzodiacepinas son altas, la probabilidad de que aparezca delirio al día siguiente se acerca al 100% en pacientes no comatosos, además se encontró que el riesgo de padecer SCA por las noches es mayor cuando las dosis de benzodiacepinas aumentan. Este estudio no es concluyente con el Propofol ni con la Dexmedetomidina. Este último parece tener mejores resultados en relación a la aparición del síndrome. 

Cuando las terapias de sedoanalgesia son necesarias es importante alcanzar un equilibrio y niveles óptimos para evitar dichas complicaciones (imagen 3) derivadas de su sobreutilización para lo cual es muy útil el uso de protocolos, desarrollar una práctica basada en la evidencia, disminuir la variabilidad asistencial y aumentar la formación. 

Algo importante a tener en cuenta para ajustar bien la sedación es priorizar un buen manejo del dolor intentando no abusar de los opiáceos. En el caso de los pacientes sometidos a ventilación mecánica la traqueostomía precoz también permite rebajar los niveles de sedación y además mejora la comunicación con el paciente. 

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA NO FARMACOLÓGICAS 

Para darnos cuenta de hasta qué punto las intervenciones de enfermería pueden ser importantes, cabe destacar el artículo publicado en Octubre de 2018 en la revista Critical Care Medicine, llamado Caring for Critically Ill Patients with the ABCDEF Bundle: Results of the ICU Liberation Collaborative in Over 15,000 Adults.(Link de pubmed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30339549/

En este estudio se recoge la experiencia de 15000 pacientes tras la aplicación del paquete ABCDEF. ¿Qué significan estas letras?

  • A:(Assess, Prevent and Manage Pain) Evaluar, prevenir y controlar el dolor.
  • B:(Both Spontaneous Awakening Trials and Spontaneous Breathing Trials) Protocolos de despertar espontáneo y de respiración espontánea
  • C:(Choice of Analgesia and Sedation) Elección de analgesia y sedación
  • D:(Delirium: assess, prevent and manage) Delirio : evaluar, prevenir y gestionar
  • E: (Early Mobility and Exercise) Movilidad precoz y ejercicio
  • F: (Family Engagement and Empowerment) Participación de la familia

En el estudio se analizó mortalidad, estancia en UCI y hospitalaria, la aparición de síntomas relacionados con ventilación mecánica, coma, delirium, dolor y uso de sujeciones mecánicas así como reingresos y destinos al alta. 

¿Qué se consiguió con la aplicación del ABCDEF bundle?

  • Menor mortalidad
  • Menos días de ventilación mecánica
  • Menos días de coma
  • Menor aparición de delirium (tema que nos ocupa)
  • Menos uso de sujeciones 
  • Menos reingresos
  • Más altas al domicilio en vez de a otros centros o instituciones.

Queda claro que se puede prevenir el síndrome confusional agudo actuando de manera temprana con intervenciones específicas que son razonables y de sentido común si tenemos en cuenta las situaciones estresantes que los pacientes refieren, es decir, usar protocolos como el ABCDEF bundle u otras actividades (Tabla 1) que influyan directamente sobre los factores modificables que se señalan en el apartado anterior. 

Solamente tenemos que observar y comunicarnos con el paciente para intentar anticipar esas situaciones. 

FACTORES AMBIENTALES ESTRESANTESINTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Exceso de ruidoReducir el tono de voz de los profesionalesComentar con la persona la fuente de ruidoDisminuir la entrada de ruidosColocar a la persona lejos de la fuente directa de sonidoConsiderar el uso de la radio con auriculares para proporcionar música suave y relajante
Sensación de estar en una zona de guerraAdaptar el ambiente de fuera de la habitación, apagando o atenuando las luces de la UCI cuando sea oportuno, utilizando luz natural, boxes individuales, ceder a algunas peticiones del paciente como poder escuchar su música preferidaIntentar reducir esta sensación mediante la explicación del equipo que le rodea, su finalidad y sus ruidosAnimar a que exprese sus percepciones de los ruidos y sensaciones del ambiente
Aspectos físicosSueñoEstablecer un horario fijo de sueño, con el que programar una rutina del ciclo – sueño de los pacientesMantener la habitación iluminada durante el día y oscura durante la nocheUsar antifaces y tapones para los oídosPromover la mínima estimulación sensorial en las horas de sueño     SedRealizar cuidados de la boca  y humedecer la boca con gasitas y agua.    PruebasLimitar las actividades enfermeras y demás actividades que no sean totalmente necesarias durante las horas de descanso del paciente e intentar agruparlas todas.    Presencia de tubosExplicarle la necesidad de los tubos que le envuelven e intentar colocarlos de manera que le molesten lo menos posible, limitando al máximo el número de aparatos y tubos presentes en la habitación, dejando únicamente los necesarios. 
No tener un familiar cercaIntroducir a la familia en los cuidados del paciente Ampliar los horarios de visita
Desorientación espacio – temporal Instaurar una buena comunicación verbal y no verbal con el pacienteDirigirse a la persona por su nombre explicarle todos los procesos que vamos a realizar y permitirle que participe según sus capacidades en actividades sencillasPresentarse frecuentementeIdentificarle el lugar y la hora 
InmovilidadAnimar al paciente a movilizarse precozmenteAdaptar la movilidad/movilizaciones (pasiva, cambios posturales, transferencias o sedestación) al estado del paciente. 

Tabla 1. (4) Juana Mª Font Mulet, Cristina Moreno Mulet. 2014-2015. El síndrome confusional agudo en la uci: multienfoque para su mejor manejo. (Trabajo de Fin de Grado). Universitat de les Illes Balears. 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ayllón Garrido N, Álvarez González M, González García M. Factores ambientales estresantes percibidos por los pacientes de una Unidad de Cuidados Intensivos. Enfermería Intensiva [Internet]. Elsevier; 2007 Dec. 18(4):159–67. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/
  2. Seymour CW, Pandharipande PP, Hudson LD, Thompson JL, Shintani AK, Ely EW, et al. liberation from mechanical ventilation and delirium. 2013; 40(10):2788–96.
  3. Palencia – Herrejón E, Romera MA, Silva JA, Grupo de Trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC. Delirio en el paciente crítico. Med. Intensiva. 2008; 32:77- 91
  4. Juana Mª Font Mulet, Cristina Moreno Mulet. 2014-2015. El síndrome confusional agudo en la uci: multienfoque para su mejor manejo. (Trabajo de Fin de Grado). Universitat de les Illes Balears. 

Otra bibliografía de interés: 

Cachón J.M., Álvarez C., Palacio D. Medidas no farmacológicas para el tratamiento del síndrome confusional agudo en la unidad de cuidados intensivos. Enferm Intensiva. 2014; 25(2): 38-45.

Martínez L. Incidencia de delirium en una unidad de cuidados críticos postquirúrgicos. 2011. [Sede Web]. Disponible en: https://ddd.uab.cat/pub/trerecpro/2011/hdl_2072_171745/TR_Martinez-Gimeno.pdf. [Acceso 2 Marzo de 2016].

FradeMera, Maria Jesus. Analgosedación segura en el paciente crítico con ventilación mecánica, un trabajo de equipo. Tesis Doctoral. Universidad Complutense de Madrid. 2016, [Consultado 9 Enero 2018], p. 1-370. Disponible en: http://eprints.ucm.es/40280/1/T38048.pdf

J. J. Rodriguez Mondéjar, R. Martín Lozano, R. M. Jorge Guillem, J. Iniesta Sánchez, C. Palazón Sánchez, F. Carrión Tortosa, F. Parra Dormal, A. López Amorós, M. Martínez Huéscar. Síndrome confusional agudo en UCI: factores que influyen y actitud de enfermería. Enferm intensiva, (Internet). 2001; (citado abril 2011);12(1):3-9. Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/enfermeria-intensiva-142/sindrome-confusional-agudo-uci-factores-que-influyen-12003852-articulos-originales-2001.   

Carrera-Hernández L, Aizpitarte-Pejenaute E, Zugazagoitia-Ciarrusta N, Goñi-Viguria R. Percepción del sueño de los pacientes en una Unidad de Cuidados Intensivos. Enferm Intensiva. 2018;29(2):53–63. – PubMed

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